一、事故概况

（一）事故单位：眉山市彭山区旭东装饰工程有限公司

（二）事故时间：2017年7月30日16时30分左右

（三）事故地点：眉山市彭山区牧马镇莲花村东星航空职业技术学院工地二号楼北面六楼

（四）事故类别：高处坠落

（五）事故性质：责任事故

（六）事故等级：一般事故

（七）事故伤亡情况：死亡1人

（八）事故直接经济损失：59万元

二、基本情况

（一）事故单位情况

眉山市彭山区旭东装饰工程有限责任公司成立于2010年5月13日，注册资金50万元，单位地址：眉山市彭山区凤鸣大道三段370号，法定代表人：张旭东，主要从事房屋装饰、销售建材、组装、安装彩钢、幕墙、门窗。公司统一社会信用代码9151142255349918XL。

（二）事故现场情况

事故现场位于眉山市彭山区牧马镇东星航空职业技术学院工地2号楼北侧六楼西起第四间教室最东面的窗台处。经现场勘验，事故窗台高约0.3米，窗框宽约1.5米，窗框下方是规则矩形，上方是圆角矩形，高约两米，有未安装完成的铝合金窗框一副，窗框下方已安装两个膨胀螺丝，上方膨胀螺丝孔已预留，还未安装螺丝。死者坠落地面处位于此窗户正下方，2号楼1楼楼梯间西侧。坠落处为一片空地，未进行硬化，有许多空心砖、木板等建渣，有一副脚部已弯曲的金属人字梯。

（三）死者情况

马国中，男，汉族，37岁，四川省眉山市东坡区复兴乡人，眉山市彭山区旭东装饰有限公司门窗安装工人。

（四）事故经过

死者马国中于2017年7月中旬到眉山市彭山区旭东装饰有限公司工作，参与东星航空职业技术学院工地门窗安装工程，上岗前旭东装饰公司未对马国中进行岗前安全教育培训，马国中即上岗工作。旭东装饰有限公司也未制定安全生产规章制度和操作规程，未针对安全生产规章制度和操作规程对马国中进行培训。

2017年7月30日下午4点30分左右，马国中与另一名工人吕代全在眉山市彭山区牧马镇东星航空职业技术学院工地2号楼北侧六楼西起第四间教室进行门窗安装工作，作业过程中马国中因天气炎热擅自解开安全绳置于一旁，旭东装饰有限公司未成立安全管理机构，未任命安全管理人员，所以当时无安全管理人员在场，没有发现马国中违规解除安全绳的情况。旭东装饰有限公司未制定事故隐患排查治理制度，所以未能及时消除马国中违规解除安全绳的行为。

马国中解下安全绳后，站在金属人字梯上进行门窗安装作业，作业过程中因操作不当，致使金属人字梯发生倾斜，导致马国中在没有安全防护的情况下直接坠落至地面，事故发生后，当班班长赵欢立即向眉山市彭山区旭东装饰有限公司负责人张旭东报告并拨打120急救电话，随后，张旭东赶到现场指挥。约20分钟，救护车仍然没有到场，张旭东指挥2个工人把马国中抬到车上，开车送马国中到彭山区人民医院进行抢救，到达区人民医院十多分钟后经医生抢救，确认马国中已经抢救无效死亡。

接到事故报告后，区安监局、住建局、牧马镇、区公安分局牧马派出所相关负责人赶赴现场。经区公安分局刑侦技术人员排除刑事案件后，按照区政府关于一般生产安全事故调查的授权，区安监局立即组织成立眉山市彭山区牧马镇东星航空工地“7.30”一般坠亡事故调查组，对现场进行细致的勘验和了解，随后对事故开展全面调查。眉山市彭山区旭东装饰有限公司成立事故善后组，处置善后工作。目前，该事故调查和善后工作已经结束，死者家属已得到了妥善安抚和赔偿。

三、事故原因及性质

事故调查组通过对现场勘察，询问相关当事人，并调阅眉山市彭山区旭东装饰有限公司相关资料，经过反复研究、分析，认为导致此次事故的原因为：

（一）直接原因

眉山市彭山区旭东装饰有限公司门窗安装工人马国中（死者）违章冒险作业是此次事故发生的直接原因。门窗安装工人马国中（死者）在擅自取下安全绳的情况下违章冒险作业，致使马国中（死者）在没有安全防护的情况下直接坠落至地面导致死亡。

（二）间接原因

1.眉山市彭山区旭东装饰有限公司安全管理不到位。眉山市彭山区旭东装饰有限公司未按规定成立安全生产管理机构，未配备安全生产管理人员，事故发生时作业现场无安全管理人员；未按规定制定安全生产规章制度和操作规程；未制定事故隐患排查治理制度，未及时采取技术、管理措施，发现并消除马国中（死者）在安全防护措施不到位的情况下违章冒险作业的行为。

2.眉山市彭山区旭东装饰有限公司组织实施安全生产培训教育不到位。该公司对新进施工现场的员工未进行至少24学时的岗前安全教育培训就上岗作业，致使马国中（死者）安全意识淡薄违章冒险作业。

3.眉山市彭山区旭东装饰有限公司负责人张旭东安全生产职责履行不到位，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未按规定组织实施安全生产教育培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致马国中（死者）冒险违章作业发生坠亡事故。

（三）事故性质

这是一起由于工人违章冒险作业，施工相关单位安全生产主体责任落实不到位造成的生产安全责任事故。

四、事故责任划分及处理建议

（一）相关人员责任

1.马国中，眉山市彭山区旭东装饰有限公司门窗安装工人，安全意识淡薄，在进行门窗安装作业时，未按规定穿戴高空作业安全绳进行作业，对事故发生负有直接责任。鉴于当事人在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.张旭东，眉山市彭山区旭东装饰有限公司法人代表，未履行企业主要负责人安全生产管理责任，未按规定组织制定安全生产规章制度和操作规程，未按规定组织实施安全生产培训教育，未按规定督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（三）项、第（五）项,对事故发生负重要管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定给予行政处罚。

（二）相关单位责任

眉山市彭山区旭东装饰有限公司未按照规定成立安全生产管理机构，未配备安全生产管理人员，未制定事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未按照规定对从业人员进行足够时间的岗前培训，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、第三十八条第一款、《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款、第二十二条的规定，对事故负有直接管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予处罚。

五、防范措施

事故相关单位、人员要认真汲取事故教训，举一反三，切实加强安全生产监管，强化内部管理，彻底排查隐患，防止类似事故再次发生。

（一）眉山市彭山区旭东装饰有限公司要立即开展一次全面的安全生产大检查，排查并消除存在的生产安全事故隐患，完善生产安全事故隐患排查治理制度，教育现场安全管理人员履职尽责，遵守职业操守，提高业务管理能力和水平。

（二）眉山市彭山区旭东装饰有限公司要建立健全本单位安全生产制度和操作规程，制定有效的管理措施,加强作业现场安全管理，及时发现并制止生产经营活动中违章指挥、强行冒险作业、违反操作规程等行为，防范类似事故发生。

（三）眉山市彭山区旭东装饰有限公司要按照规定规范安全生产教育培训制度，严格岗前培训考核合格上岗，组织对全体员工进行一次警示教育，对各岗位操作工进行安全培训教育并考核。

（四）眉山市彭山区旭东装饰有限公司要成立安全生产管理机构，任命安全生产管理人员，安全生产机构和安全生产管理人员要依法履行安全生产职责。

（五）眉山市彭山区旭东装饰有限公司负责人张旭东要总结事故教训，切实落实主要负责人安全管理职责，按规定组织制定安全生产规章制度和操作规程，按规定组织实施安全生产培训教育，按规定督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（六）行业主管部门和属地人民政府要认真汲取此次事故教训，进一步强化安全责任意识，加强监督管理，深入开展安全生产大检查工作，严防发生类似事故。