眉山市彭山区市政污水管网“10.12”井下一般沼气中毒事故调查报告

2019年10月12日10时30分左右眉山市彭山区柏桦片区毛河景观工程排水管网标段（南区）发生一起沼气中毒事故，造成一人死亡一人受伤。事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号令）、眉山市彭山区人民政府《关于授权区安监局对一般生产安全事故组织调查处理并批复的批复》（眉彭府函[2015]69号）的授权和《眉山市彭山区机构改革方案》的有关规定。2019年11月7日区应急局牵头成立了以应急管理局局长为组长，区纪委监委、区检察院、区公安分局、区总工会、区住建局、凤鸣街道办相关人员为成员的眉山市彭山区市政污水管网“10、12”井下一般沼气中毒事故调查组（以下简称调查组）。调查组组织人员通过现场勘查、调阅相关资料、咨询专家、询问相关当事人等，查明了事故原因，对事故性质和责任进行了认定，对相关责任人员、单位提出了处理建议意见以及加强和改进安全生产管理工作的措施。形成如下事故调查报告：

一、事故单位情况

（一）四川雄洲建设有限公司

统一社会信用代码:915120812068543279(6-2)

名称：四川雄洲建设集团有限公司

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：简阳市简城镇东坡新区人民路397号园中苑B座 1－4－1

法定代表人：李方明

注册资本：（人民币）柒亿元

成立日期：2001年9月10日

营业期限：2001年9月10日至永久

经营范围：建筑工程总承包一级、市政公用工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、环保工程、水利工程、工程招标代理、工程管理服务、政府采购代理、工程监理。销售：建筑五金、卫生陶瓷、电子器材、油漆、漆料、石棉制品、建筑用玻璃、管道零件、建材、建筑节能及保温材料、砂石。通讯建设与维护。地基与基础工程专业承包一级，建筑幕墙工程专业承包二级，施工劳分包一级，输变电工程专业承包三级，特种工程专业承包，模板脚手架，预伴混凝土工程专业承包一级，电子与智能化专业承包一级，建筑机电安装工程专业承包一级。房屋拆迁（不含爆破）；园林绿化工程；再生物资收回与批发（不含危险废物）（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（二）眉山丰诚建筑劳务有限公司

统一社会信用代码：91511403MA6AWXF4X5

名称：眉山丰诚建筑劳务有限公司

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：四川省眉山市彭山区凤鸣大道三段30号

法定代表人：袁志福

注册资本：壹佰伍拾万元整

成立日期：2017年11月7日

营业期限：2017年11月7日至长期

经营范围：建筑劳务分包：市政工程；公路工程；给排水工程；园林景观绿化；室内装修；土石方工程；钢结构工程；水电安装；消防工程（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

二、事故现场勘验

2019年10月15日9时50分，彭山区应急管理局执法人员孙卫、代建辉对眉山市彭山区柏桦片区毛河景观工程排水管网标段（南区）污水管网10.12井下事故现场进行了现场勘验。勘验记录如下：1、事故现场位于眉山市彭山区凤鸣街道红星社区5组眉州监狱西侧，距离青石河35米。2、事故发生点周围杂草丛生，为荒地。3、事故污水井深6.5米，井口直径90cm，下井处有12级扶梯。4、污水管道内水位高度为50cm，水质污浊，开井盖时有浓烈刺激性气味。

三、事情发生经过、应急救援及善后处理情况

2019年10月12日 10点30分左右，眉山丰诚建筑劳务有限公司派员工李某某、单某甲、单某乙、周某某（死者）到眉山市彭山区柏桦片区毛河景观工程排水管网标段（南区）巡检作业，查验排水管网是否有封堵物和漏点。当巡查到监狱西侧靠近青石河的第二个污水井时，员工周某某听见井下好像有流水声，就下井查验情况，发现有堵塞物，即着手清理，大概10分钟后回到地面休息，大约抽了两只烟的功夫，周某某再次下去查看，约一分钟单某甲就发现周某某倒在水中，单某甲就叫李某某说：“快点，周某某倒在水里去了”。随即单某甲就下去施救，准备用绳子捆着周某某拉他上井口，突然单某甲也倒在水中，这时侯李某某在井口呼喊周某某和单某甲的名字，但都无人应答，李某某连忙给单某乙电话（事故发生时单某乙未在现场），大约5分钟后单某乙到达现场并拨打120、119急救电话，10几分钟左右120和119到达事故现场，11时27分彭山区人民医院陈医生和陈护师对周某某进行抢救 ，12时彭山区人民医院陈医生宣布周某某临床死亡，死亡诊断：沼气中毒。单某甲受伤经抢救后目前已基本康复出院。备注：李某某、周某某、单某甲在整个作业过程中未配戴任何防护用品就下井作业。

（一）事故人员伤亡情况

（二）事故直接经济损失53万元

（三）应急救援及报告情况

事故发生后，四川眉山丰诚建筑劳务有限公司相关各方都积极救治伤员，并报告区住建局。事故组进行调查核实，相关单位人员如实陈述了事故经过及善后处置工作等。

（四）善后处理情况

事故发生后，四川眉山丰诚建筑劳务有限公司积极与死者（周某某）家属协商，已于2019年10月14日支付给死者家属赔偿款53万元，死者家属已得到妥善赔偿。伤者（单某甲）已基本治愈出院，善后工作处理完毕。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1、四川眉山丰诚建筑劳务有限公司员工周发祥（死者）在彭山区柏桦片区毛河景观工程排水管网标段（南区）进行施工，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条和有限空间安全作业五条规定（国家安全生产监督管理总局令第69号），违规作业导致沼气中毒死亡。

2、四川眉山丰诚建筑劳务有限公司员工单强勇在彭山区柏桦片区毛河景观工程排水管网标段（南区）进行施工，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、第五十五条和有限空间安全作业五条规定（国家安全生产监督管理总局令第69号），违规作业导致沼气中毒受伤。

（二）间接原因

1、四川眉山丰诚建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到位，作业人员培训不到位、作业现场安全管理人员未严格履职到位，未严格落实安全隐患排查制度规定、未及时发现和消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十七条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条和（国家安全生产监督管理总局令第69号）的规定。

2、四川眉山丰诚建筑劳务有限公司法人代表袁志福，未切实履行好安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一、二、三、五、六款和（国家安全生产监督管理总局令第69号）的规定。

（三）事故性质

这是一起由于作业人员违规操作、企业安全生产作业现场管理不到位、隐患排查治理不到位、安全生产教育培训不到位造成的生产安全责任事故。

五、事故处理建议

（一）周某某（死者）在眉山市彭山区柏桦片区毛河景观工程排水管网标段（南区）井下施工前未参加有限空间作业安全培训，作业时未按规定佩戴防护用品作业，在作业过程中违规操作导致事故发生，对事故负直接责任，鉴于在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）单某甲（伤者）在眉山市彭山区柏桦片区毛河景观工程排水管网标段（南区）井下施工前未参加有限空间作业安全培训，作业时未按规定佩戴防护用品作业，在作业过程中违规操作导致事故发生，对事故负有责任，鉴于在事故中受伤，又是农民工、生活比较困难，建议不再追究其责任。

（三）四川眉山丰诚建筑劳务有限公司安全生产主体责任落实不到，作业人员培训不到位、作业现场安全管理人员未严格履职到位，未严格落实安全隐患排查制度规定、未及时发现和消除事故隐患，对事故负有责任，建议眉山市彭山区应急管理局依法对其实施行政处罚。

（三）四川眉山丰诚建筑劳务有限公司法人代表袁某某，未切实履行好安全生产管理职责，对事故的发生负有重要领导责任，建议眉山市彭山区应急管理局依法对其实施行政处罚。

六、事故防范措施建议

（一）坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，坚持以人为本，关爱生命、健康的整体原则，强化和落实生产经营单位的主体责任，切实开展好安全生产工作。

（二）认真汲取事故教训，对全区内涉及道路交通、特种设备、建筑、食品药品、学校、危化企业等行业开展隐患排查，确保生产安全。

（三）四川雄洲建设有限公司、四川眉山丰诚建筑劳务有限公司应履行好自己的主体责任，加强管理，对安全管理人员和一线操作人员要培训持证上岗。

（四）住建主管部门应针对建筑施工特点，加大对在建工地的相关设施、设备、外墙脚手架、基坑、临边防护、安全通道、有限空间作业等的检查，确保安全生产。

眉山市彭山区市政污水管网“10.12”井下

一般沼气中毒事故调查组（代章）

2020年2月5日