眉山市彭山区应急管理局

江口水镇合院一标段工程项目“1.15”一般事故调查报告

2024年1月15日上午9时15分，在彭山区江口街道江口水镇合院一标段工程项目4#楼进行抹灰施工作业过程中发生一起高处坠落的生产安全事故，死者因伤势过重，经抢救无效于1月21日01：11分，宣布临床死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2024年1月22日，经眉山市彭山区人民政府授权由区应急管理局牵头，成立由区应急管理局、区纪委监委、区检察院、区公安分局、区总工会、区住房城乡建设局、江口街道办事处等相关部门组成江口水镇合院一标段工程项目“1.15”事故调查组（以下简称“1.15”事故调查组）。

事故调查组按照“四不放过”和“依法依规、实事求是、科学严谨、注重实效”的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、调阅有关资料和对相关人员进行询问，查清了事故发生的经过、原因及事故造成人员伤亡和直接经济损失情况；认定了事故性质；提出了对事故责任者的处理建议和防范整改措施，现将有关情况报告如下：

一、项目基本情况

工程名称：江口水镇一期（H-1区）；工程发包单位：眉山市环球世纪会展旅游开发有限公司；法定代表人：刘世强；建设单位：四川玛耀建筑工程有限公司；详细地址：成都高新区濯锦北路134号1层；法定代表人：陈洪金；统一社会信用代码：91512022MA65RJQ908；监理单位：中鸿亿博集团公司；法定代表人：何涌泉；合同工期：监理服务终止日期暂定为2024年11月25日。

二、事故现场基本情况

在江口水镇合院一标段工程项目4#楼内，搭设脚手架若干，脚手架上搭设木板若干，抹灰桶一个，抹灰铲一个，操作木凳一个，跌落处平台离地约6m。

事故现场附图：

四、事故发生经过及救援情况

2024年1月15日上午9点15分左右，甘明友在江口水镇合院一标段工程项目4#楼内进行抹灰墙面湿水工作，从操作木凳违规移动至操作脚手架过程中踏空从6m高平台直接坠落，一起工作的配偶陈丽第一时间查看情况，甘明友已失去意识，耳朵和头部出血严重，陈丽马上通知管理人员，管理人员从相邻施工楼栋立刻赶到事故现场，一起对甘明友简单止血，并立即通知项目部经理，随即便拨打了120。救护车于9时45分左右到达现场，医护人员对伤者进行简单包扎，紧急送往彭山区人民医院，项目管理人员、专职安全员及班组带班负责人陪同家属一起到医院，途中对家属进行安抚，家属情绪稳定，12点区政府副区长刘江涛赶赴医院，召集甲方、施工方、监理方、家属、医院召开紧急会议，安排相关工作，要求医院不惜一切代价抢救伤者，经过6天的全力抢救，因伤势过重，经抢救无效于1月21日01:11分，宣布临床死亡。

事发后区应急管理局、区公安分局、区住建局、江口街道等部门到达事故现场，协助进行事故现场管控，并停止了4#楼施工，市政府副市长、区委书记黄秀航，区委副书记、区政府区长杨静相继作出了批示指示。

四川玛耀建筑工程有限公司于1月25日和死者甘明友家属双方签订死亡赔偿协议，事故善后工作平稳有序，没有发生相关舆情。

四、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故伤亡人员情况

“1·15”事故造成1死亡。死者姓名：甘明友，性别：男，身份证号：51102XXXXXXXXXX758，出生日期：1975年5月25日，住址：四川省内江市东兴区田家镇红坝村人，生前是四川玛耀建筑工程有限公司派遣至江口水镇合院一标段工程项目从事抹灰工作。

（二）事故直接经济损失约140万元。

五、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生直接原因

抹灰工甘明友在抹灰施工中违章危险作业，施工过程中没有系安全绳，安全帽佩戴不规范，自身踩空坠落受伤死亡。

（二）事故间接原因

1、隐患排查整治不到位。施工方在4#楼施工过程中未设置临边护栏及防护网，施工方和监理单位在每日巡检过程中未发现甘明友存在不系安全绳，安全帽佩戴不规范的违章行为。

2、内部管理混乱。施工方未对4#楼内架进行验收，未安装临边护栏及防护网便进行施工，未正确安排抹灰班组日常工作。

3、赶工期，安全生产准备不到位。施工方保交楼赶工期，施工现场环境脏乱差，员工零零散散进入场地施工，对员工的管理不足，班前教育培训不够。

(三)事故性质

经调查取证和综合分析确认，该起事故是一起员工违章作业；企业安全管理不到位；隐患整治不彻底；现场安全监督不到位；建设单位对安全生产未认真履职而导致的高处坠落一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及事故责任单位和责任人的处理建议

（一）甘明友，违章冒险作业，未落实安全生产岗位职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定。因已死亡不再追究相关责任。

（二）四川玛耀建筑工程有限公司，现场安全管理不到位，风险防范措施不足，隐患排查整治不到位不彻底，安全责任未层层压实。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条、第二十五条第（五）项、第二十六条第一款的规定，负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由眉山市彭山区应急管理局对四川玛耀建筑工程有限公司依法处罚。

（三）陈洪金，四川玛耀建筑工程有限公司法定代表人。未严格履行法定代表人的安全生产管理职责；未落实安全生产责任制，对自己安全生产职责不清楚。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十七条的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由眉山市彭山区应急管理局依法处罚。

（四）张鹏，四川玛耀建筑工程有限公司江口水镇一期项目一标段工程项目总负责人。未严格履行项目主要负责人的安全生产管理职责；未落实安全生产责任制，对项目风险研判不足，隐患排查整治工作督促不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项的规定，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由眉山市彭山区应急管理局依法处罚。

（五）余洋，四川玛耀建筑工程有限公司江口水镇一期项目一标段工程项目现场负责人（兼安全管理人员）。没有严格履行法定安全生产管理人员的安全生产管理职责。未按规定组织开展危险源辨识和评估；未及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由眉山市彭山区应急管理局依法处罚。

（六）罗华德，四川玛耀建筑工程有限公司江口水镇一期项目一标段工程专职安全管理人员。没有严格履行法定安全生产管理人员的安全生产管理职责。未按规定组织开展危险源辨识和评估；未及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由眉山市彭山区应急管理局依法处罚。

（七）黄德权，江口水镇一期项目一标段工程项目总监代表。未及时发现违反操作规程的行为；未严格督促落实本单位安全生产整改措施，对事故发生负有管理责任。建议由中鸿亿博集团有限公司按照公司规章制度予以处罚。

七、事故防范措施

为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建筑施工行业安全生产管理，促进全区建筑施工安全稳定，提出如下建议：

1. 当前全区面临经济下滑的压力，各镇（街道）、各部门要坚决贯彻落实“经济要稳住、发展要安全”的要求，统筹好安全和发展，严守发展绝不能以牺牲人的生命代价这条红线和底线，要组织辖区和行业企业负责人和安全管理人员开展培训教育，督促生产经营单位切实承担起安全生产的主体责任，强化风险研判和隐患自查自纠，严格按照法律、法规生产作业。

2. 区住建局、区交通运输局、区水利局、区规划和自然资源局等有建筑施工项目的单位要牵头对本行业的建筑工地进行全面排查，对违章作业、不按照复工复产要求盲目作业的要严格依法查处，坚决消除各类建筑安全隐患，避免同类事件发生。

3. 区住建局要针对高空施工作业开展一次全面排查整治，聚焦建筑施工、装饰等，针对高空作业不佩戴安全绳、不佩戴安全帽的开展一次专项行动，坚决避免小疏忽酿成大事故。

（四）各地各部门要组织各相关生产经营单位全面学习教育警示片《安全生产、责任在肩》，要全面贯彻落实新修订《中华人民共和国安全生产法》，落实企业安全生产主体责任，进一步建立、健全安全生产责任制、管理制度、操作规程；要加强风险研判分析，查漏补缺；认真开展安全隐患排查治理，对发现的隐患要足额投入，全面彻底消除安全隐患。要强化作业现场跟班检查。复工复产前要加强对操作人员现场安全教育培训，明确操作规范流程，坚持每天召开班前安全会议，增强操作人员的安全生产意识，提高安全操作技能。

眉山市彭山区应急管理局

2024年3月26日