眉山市彭山区城乡居民社会养老保险参保申请表

乡镇（街道）

村（社区）组

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姓名

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性别

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年龄

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民族

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一寸白底免冠彩照

身份证号码

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户籍性质

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户籍所在地址

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参保时间

年月日

居住地址

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联系电话

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个人缴费额

□100元□200元□300元□400元□500元□600元□700元

□800元□900元□1000元 □1500元□2000元□3000元

特殊参保群体

□重度残疾人员

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□低保对象

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□农村五保（城市三无）供养户

参加其他养老保险状况

□企业职工基本养老保险

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□其他社会养老保险

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城乡居民社会养老保险个人缴费实行金融机构代扣制，参保人员应按时将应缴纳的养老保险费存入城乡居民社会养老保险缴费存折（卡），由金融机构按规定进行划扣。

第二代身份证复印件正面

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第二代身份证复印件背面

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申请人意见：

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村（社区）意见：

以上填写内容正确无误。

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年月日（签章）

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年月日（盖章）

乡镇初审意见：

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区经办机构复审意见：

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年月日（盖章）

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年月日（盖章）

填表说明：本表由参保人员填写，若本人无法填写，可由亲属或村（社区）经办人员代填，但须本人签字、签章或指纹确认。选择性项目，请在“□”内打“√”。特殊参保群体参保申请，同时需要提供特殊群体人员相关证明材料原件及复印件。在2012年7月1日之前年满60周岁、未享受职工基本养老保险待遇的城乡居民填写此表时，“个人缴费额”栏不填。本表一式二份，村（社区）、乡镇（街道）劳动保障所、区社会保险中心各留存一份。

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