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法律援助申请表

 

援审受（     ）第     号

                                                                                          

 说明： 1、申请人填写本申请表前须仔细阅读法律援助机构提供的有关资料。

  2、申请人应如实填写本人的实际情况。

  3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当□内打√。

                                                                                     

 

申请人基本情况：

申请人：             性别：     出生日期：     民族：

法定代理人（申请人为无民事行为或限制行为能力时填写）：

身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍所在地：

工作单位：                              联系电话：

住所地址：                              邮政编码：

文化程度：□文盲   □小学   □中学   □大专以上

身体状况：□健康   □残疾   □严重疾病

 

人群类别（可重复交叉）

□残疾人     □老年人（ 60岁以上）     □未成年人     □妇女     □优抚对象   

□农村“五”保户     □低保对象     □农民工   □失业人员    □少数民族     □军人军属

□盲聋哑      □可能被判处死刑的     □其他（请注明）

                                                                                    

 

申请法律援助事项的类别

□刑事案件

□请求国家赔偿     □请求给予最低生活保障待遇或社会保险待遇

□请求发给抚恤金、救济金     □请求给付赡养费、抚养费、扶养费

□请求支付劳动报酬    □主张因见义勇为行为产生的民事权益

□其他（省、自治区、直辖市人民政府补充规定的法律援助事项，请注明）

 

申请人在申请事项中的法律地位

民事诉讼：□原告（上诉人）   □被告（被上诉人）   □第三人

行政诉讼：□原告（上诉人）   □被告（被上诉人）   □第三人

劳动仲裁：□申请人   □被申请人

非诉讼：   □申请人   □被申请人

刑事：     □犯罪嫌疑人    □被害人    □被害人的法定代理人或其近亲属

□自诉人   □自诉人的法定代理人   □被告人

 

申请事项法律状态

□尚未进入法律程序   □侦查   □起诉   □诉讼（□一审□二审□审判监督程度）

□申诉   □仲裁   □调解   □行政处理   □行政复议

 

 

申请法律援助援助方式

□刑事辩护   □刑事被害人代理   □刑事附带民事诉讼   □自诉代理   □民事诉讼代理

□行政诉讼代理   □非诉讼代理（□劳动仲裁代理    □其他）

 

申请人及家庭经济状况

□职业收入（含离退休金）每月       元

□救济金每月       元

□其他收入每月       元

□无收入

□申请人家庭人口：      人

□家庭月平均收入        元

□家庭月基本开支      元

 

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值              （元）

 

申请人家庭自有房产建筑面积：            平方米      使用状况：□自用     □出租

 

申请人法律援助的案情及理由概述  

 

 

 

以上所填情况均属实：

 

 

 

申请人（法定代理人）签字：

 

 

年     月     日

 

 

 

 

法律援助申请人及其家庭经济状况证明

 

申请人         性别       年龄       工作单位                                       

家庭住址：                                                         

 

申请人及其家庭经济状况如下：

□职业收入（含离退休金）每月       元

□救济金每月      元

□其他收入每月        元

□无收入

□申请人家庭人口：       人

□家庭月平均收入         元

□家庭月基本开支       元

 

申请人家庭现有价值千元以上财产状况：总价值              元

 

其家庭成员及经济状况如下：（单位：元 /月均）

申请人家庭月平均收入           元，年度总收入           元。

 

申请人家庭每月基本经济开支：（单位：元 /月）

 

申请人家庭自有房产地址：

产权证书编号：             建筑面积：       M²           使用状况：□自用      □出租

另需说明的事项：                                                                    

特此证明。

出证单位（公章）

出证单位联系电话：                    

年    月    日

 

 

备注： 1、家庭成员包括申请人配偶、未成年子女、由其供养的尚在求学的成年子女、与其共同生活并由其供养的其他人员或未成年申请人的父母。

2、出证单位是指各省、自治区、直辖市的法律援助规范性文件中规定的出具经济困难主题的单位。

审查内容：一、申请援助：①申请表及经济困难证明；②身份证、代理申请人有代理权证明；③案件有关材料。二、指定辩护

接待人员初审意见、股室审查意见、领导审批意见

指派：县法律援助中心用指派通知书指派到律师事务所或法律服务所（或其它单位），由各所（或其它单位）确定具体办案人员并报县法律援助中心；或法律援助中心人员办理。

办结归档、补贴发放：案件办结后，办案人员将材料等整理成卷宗交回；县援助中心审查后按规定发放案件补贴。

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