申请人姓名

低保证号

身份类别

家庭住址

就诊医院

就诊时间

主要病情

说     明

医疗费用名称

单据张数

单据金额

已报销金额

社区 (村 )调查情况 :

调查人 :

年     月    日

乡 (镇 )初步救助意见 :

    建议救助        元 。

民政办主任 :              分管领导 :

年    月   日                年    月    日

县新型农村合作医疗办公室或城市居民基本医疗保险办公室审核意见

医疗费总金额

负责人 :

单位 (盖章 )：

年    月    日

可报金额

已报金额

县民政局股室意见 :

同意救助       元。

负责人：

年     月     日

县民政局分管领导审核意见：

      同意救助      元。

                       负责人：

                      年     月     日

批准人：

彭山县民政局

年      月     日

   今领到民政局医疗救助金     元。

领款人：

年      月    日